INTRODUCCIÓN

Con anterioridad abordamos brevemente la hospiitalización como modalida de tratamiento en los trastornos alimentarios anorexia y bulimia. En este artículo lo haremos respecto al hospital de día.

Los Hospitales de Día ocupan un lugar intermedio entre los centros y hospitalizaciones de larga estancia y la incorporación del paciente a su comunidad natural: la familia, su medio social, el instituto o empresa. Tal como se ha dicho con anterioridad, la idea directriz que subyace es la no-separación del paciente de su medio natural de convivencia proporcionando, al mismo tiempo, una disponibilidad de recursos terapéuticos difíciles de implementar en el contexto ambulatorio. Es por tanto, un tratamiento básicamente ecológico.

La experiencia en esta modalidad de tratamiento ha generado un modelo operativo acerca de los cuidados que el paciente debe recibir en todo momento dependiendo de las necesidades. Se denomina Modelo Continuado de Cuidados (Figura – 3). Comprende medidas gradiente-positivo que van desde la prevención comunitaria hasta la hospitalización.

Figura 1. Modelo de continuidad de cuidados

La hospitalización es considerada como el fracaso de todo el espectro de intervenciones posibles. Hoy debería ser prácticamente inexistente por razones de fracaso terapéutico si se disponen de los recursos comunitarios y administrativos suficientes, si exceptuamos los casos crónicos..

Modalidades de hospitales de día

Los Hospitales de Día han variado a lo largo de su historia, tanto en el tiempo dedicado a la asistencia, como en las modalidades de intervención y variedad de pacientes que han atendido, Tabla – 1. Así, dependiendo del tiempo de estancia de los pacientes, se les han denominado hospitales de día, hospitales de tarde, de fines de semana, hospitales de noche etc. Según los modelos doctrinales en los que se han sustentado, se han llamado psicoanalíticos, hospitales de día de orientación conductual y psicopedagógicos. Según la patología, monovalentes o monográficos y polivalentes.

Tabla 1. Modalidades de hospital de día

En nuestro caso, proponemos la modalidad de Hospital de Día polivalente ya que atenderá no solo patología alimentaria, sino igualmente otras patologías psiquiátricas del adolescente para lo que dispone de protocolos y programas específicos. . En lo que se refiere a los TA anorexia y bulimia nerviosas será de orientación conductual-cognitiva y sistémica. Igualmente, nos inclinamos por la opinión más aceptada, que abordaremos más adelante con precisión, de que no es recomendable la inclusión de pacientes con graves trastornos de la personalidad, siempre que estos dificulten la toma en cargo de otros pacientes.

OBJETIVOS DEL HOSPITAL DE DÍA EN CUANTO ESTRUCTURA ASISTENCIAL INTERMEDIA. 

Si tenemos en cuenta el lugar que ocupa el Hospital de Día en el organigrama asistencial del Área de Salud Mental, es fácil comprender cual es su OBJETIVO FUNDAMENTAL respecto a la patología alimentaria, consiste en posibilitar al paciente con anorexia o bulimia nerviosas unos cuidados terapéuticos suficientes sin apartarlo totalmente de su medio socio-familiar y, al mismo tiempo, imposible de realizar en el ámbito ambulatorio.

De esta forma, se justifica la indicación de hospital de día como recurso terapéutico cuando el tratamiento ambulatorio es insuficiente para asegurar la toma en cargo integral, sea por escasez de recursos para dar respuesta a las necesidades del paciente, por incapacidad socio-familiar para asumirlo o por falta de adherencia al tratamiento ambulatorio, independientemente del estado nutricional y/o biomédico.

Si el objetivo fundamental es mantener los vínculos del paciente con su medio familiar y social, los OBJETIVOS ESPECÍFICOS deben configurarse hacia este fin y contemplarse en cada una de las actuaciones. Estos objetivos se delimitarían sobre la base de las particularidades de cada paciente, por tanto en función de la psicopatología específica, así como con relación a los factores ambientales que los condicionen negativamente. Los objetivos específicos serían establecidos tras la primera semana de estancia en el Hospital de Día, teniendo en cuenta la información de los profesionales derivantes y una vez evaluadas jerarquizadamente las áreas sobre las que se deben intervenir, tanto individuales como socio-familiares, escolares o laborales.

TRATAMIENTO EN HOSPITAL DE DÍA

En términos generales, el TRATAMIENTO a implementar en el Hospital de Día se encaminaría a la consecución de unos objetivos mínimos y que podemos resumir en:

• Mejorar los síntomas propios del trastorno alimentario con objeto de conseguir la optimización del funcionamiento autónomo diario del paciente en el ámbito personal, familiar, respecto a sus iguales, en la escuela o en el trabajo.
• Desarrollar una estrategia de intervención integral que facilite el establecimiento de conductas normalizadas respecto a la alimentación, que mejoren las cogniciones respecto a la imagen corporal, la autoestima y la seguridad en sí misma/o.
• Mejorar las habilidades sociales con objeto de que se pueda facilitar a los pacientes que creen sus propias redes de apoyo social.
• Se ha demostrado a través de estudios en este sentido (KISER, 1995) que se optimizan los resultados de la intervención si somos capaces de generar vínculos positivos respecto a las medidas terapéuticas implementadas, tanto por parte del paciente como de la familia.
• En este sentido, debe trabajarse cuidadosamente el desánimo que tan frecuentemente suele aparecer en la familia durante el proceso terapéutico y que para nada facilitan los resultados positivos esperados. Esta labor debe trabajarse cuidadosamente en el Grupo de Padres.
• Finalmente, quisiéramos enumerar, de forma resumida, cuales son los aspectos positivos y negativos detectados en las experiencias realizadas por otros profesionales, en los Hospitalesde Díacomo alternativa a la hospitalización:

Aspectos positivos´del Hospitalde Día frente a la Hospitalización

• Se consigue la permanencia del paciente en su medio familiar y social impidiendo los efectos negativos de la ruptura que comporta la hospitalización.
• La familia se implica más en el tratamiento, ya que se posibilita un trabajo directo con ella.
• Proporciona un tratamiento interprofesional y continuado durante el día en un medio más humano que la hospitalización.
• En casos particulares, es un procedimiento idóneo para mantener la separación de la familia y/o entornos especialmente caóticos o problemáticos.
• Evita los posibles efectos yatrogénicos de la hospitalización, especialmente las condiciones de estancia menos humanizadas.
• Posibilita, en algunos casos, que el paciente no se aparte radicalmente de sus actividades diarias (trabajo, escuela, relaciones sociales.
• Posibilita diferentes niveles de toma en cargo, teniendo en cuenta las mayores posibilidades de flexibilización.
• Pueden ponerse en marcha una amplia gama de posibilidades terapéuticas que no son posibles ni recomendables realizar durante la hospitalización

Aspectos negativos del Hospital de Día

• No siempre es capaz de evitar la necesidad de hospitalización de los pacientes.
• Presenta algunas limitaciones en cuanto a la variedad de Trastornos Alimentarios que puede atender. Se ha demostrado que pacientes con graves deficiencias en el control de impulsos, conductas psicopáticas y toxicomanías, no es conveniente que sean atendidos en el hospital de día con programa de trastornos alimentarios.
• Los abandonos son más frecuentes que en la hospitalización, aunque menores que el tratamiento ambulatorio, teniendo en cuenta que se necesita un mínimo de voluntariedad por parte de los pacientes para la toma en cargo.
• A pesar de que si se compara respecto a la hospitalización, puede considerarse como positiva esta modalidad de tratamiento, frente al tratamiento ambulatorio es negativa, por el hecho de que siempre comporta un mayor o menor grado de interferencia de las actividades diarias del paciente (escuela, amigos, trabajo etc.).
• Suele ser más gravoso para los padres que la hospitalización en cuanto tienen que asumir un cierto compromiso y participación en el proceso terapéutico.

CONCLUSIÓN

Aunque no los describimos en este artículo, los ingresos en el hospital de de día deben cumplir unos criterios de inclusión y de exclusión, todos ellos orientados a conseguir el máximo beneficio terapéutico para cada paciente. 

Igualmente, la cartera de servicios terapéuticos debe ser lo más amplia posible con la finalidad que todos los casos, tanto en la toma en cargo individual, como grupal y psicosocial, puedan beneficiarse de su estancia: el hospital de día no es solo un comedor terapéutico, sino un espacio terapéutico integral que posibilite la conciencia de enfermedad y la consiguiente motivación para afrontar su tratamiento de forma ambulatoria.

Grupos de Padres:

Los Grupos de Padres se han evidenciado como una modalidad de apoyo al tratamiento fundamental. No se trata de grupos terapéuticos, sino de grupos informales en donde se trabaja la ansiedad y los miedos irracionales que suelen presentar los padres de las pacientes. Igualmente, se les dan consignas para armonizar el funcionamiento intrafamiliar y mejorar la comunicación y relación padres-pacientes.

No necesariamente deben de realizarse en el contexto del Hospital de Día, aunque también y conjuntamente con los padres que tengan pacientes hospitalizados. Normalmente, la frecuencia es quincenal, aunque el apoyo a los padres, en casos concretos, puede ser con una frecuencia bastante menor, normalmente semanal.